Ghidul Împreună Fără Fum pentru cadre medicale

Tehnici de bază în consilierea prin Interviu Motivațional pentru schimbare comportamentală

Acest ghid este destinat profesioniștilor în sănătate (medici, moașe, asistenți medicali, psihologi etc) și este dezvoltat de echipa de cercetători Împreună Pentru Mame de la Universitatea Babeș-Bolyai în cadrul grantului NIH numărul R33 HD103039, o intervenție de reducere a fumatului în perioada sarcinii. 

Contact: oana.blaga@ubbcluj.ro

Descarcă materialul în format pdf
Cuprins

Introducere

Interviul motivațional este o metodă de comunicare folosită pentru creșterea motivației și angajamentului de schimbare al unei persoane. Este o tehnică de consiliere psihologică utilizată în intervenții care urmăresc modificarea comportamentelor nesănătoase/disfuncționale, în special a adicțiilor.

Spiritul interviului motivațional este definit prin empatie pentru pacient și o atitudine colaborativă, care îi susține autonomia și în același timp oferă ghidaj suficient pentru ca pacientul să ia în calcul schimbarea. 

Clinicianul sau consilierul care conduce discuția este deschis la a explora și a înțelege comportamentele și perspectivele pacientului pentru a-l ghida în rezolvarea ambivalenței legate de comportamentul de schimbat. Rezolvarea ambivalenței (pacientul cunoaște consecințele negative ale fumatului, dar simte și beneficii ale fumatului) este punctul cheie al acestei tehnici de consiliere. Obiectivul clinicianului este să evoce și să susțină motivația intrinsecă a pacientului. 

Cum diferă interviul motivațional față de alte tehnici de consiliere?

Interviul motivațional se concentrează pe interesele și preocupările actuale ale persoanei, fără să încerce să o învețe direct abilități de coping, să preseze persoana să facă o schimbare sau să îi remodeleze cognițiile. Scopul interviului motivațional este de a crește interesul și motivația intrinsecă a pacientului față de schimbarea unui comportament, de a-l face să verbalizeze acest lucru, și presupune că responsabilitatea și capacitatea de schimbare îi aparțin. 

Unul dintre fundamentele științifice ale interviului motivațional este teoria auto-determinării, concentrându-se pe creșterea motivației intrinseci pentru comportamente care conduc la rezultatele dorite, inclusiv recompense intrinseci, câștiguri extrinseci, sau creșterea concordanței între valorile și identitatea personală.

Ce spun dovezile științifice? 

Conform unei metaanalize a trialurilor clinice care au testat intervenții bazate pe interviul motivațional (Rubak et. al., 2005), acesta necesită o ”doză minimă” de 20 de minute, este de obicei eficient după 1-4 sesiuni, iar un număr mai mare de sesiuni crește beneficiile. 

În renunțarea la fumat, acest tip de consiliere a fost aplicat cu succes de către clinicieni, asistenți medicali și consilieri, după un proces de învățare (Lai et. al., 2010).

Tehnica interviului motivațional în renunțarea la fumat este explicată și exemplificată pe larg în Ghidul de consiliere pentru renunțare la fumat (Meghea et. al., Presa Universitară Clujeană, 2021), disponibil în mod gratuit în format electronic.

 

👉 Reține, atunci când folosești interviul motivațional:

  • Asigură-te că ești pregătit/ă pentru o discuție de cel puțin 15-20 de minute.
  • Construiește un raport de egalitate cu pacientul și o atmosferă de acceptare, lipsită de judecăți.
  • Urmărește să explorezi și să înțelegi perspectivele și emoțiile pacientului cu privire la comportamentele lui, cum sunt sau nu ele în concordanță cu valorile pacientului și dacă își poate imagina o schimbare în viitor.

De unde începem?

Interviul motivațional acceptă și se adaptează la nivelul curent de motivație la care se află pacientul. Ca principii, clinicianul exprimă empatie, dezvoltă și explorează discrepanțele între status quo și idealul pacientului, tolerează rezistența la schimbare și susține auto-eficacitatea pacientului.

Schimbarea comportamentală este văzută ca un proces care progresează de la conștientizare scăzută a problemei și lipsa intenției de schimbare spre conștientizare crescută și eforturi active de a face și a menține schimbarea.

Pacienții se prezintă în stadii diferite de pregătire relativ la schimbările comportamentale, iar pregătirea fluctuează de cele mai multe ori și pe parcursul consilierii. Pentru a nu face pași înaintea pacientului, riscând să producă rezistență, este rolul clinicianului să se adapteze continuu la gradul de pregătire a pacientului. Întrebările prin care se evaluează importanța, încrederea și pregătirea pacientului, pe o scală numerică de la 1 la 10, pot fi:

  • ”Cât de important este pentru dvs să renunțați la fumat acum?”
  • ”Dacă ar fi să decideți să nu mai fumați, cât de încrezător sunteți că ați reuși?” 
  • ”Ați decis că veți renunța la fumat, este un lucru important pentru dvs și sunteți încrezător că veți reuși; cât de pregătit sunteți să faceți asta acum?” 

Teoretic, în ordine cronologică, procesul de consiliere trece prin următoarele patru etape: engagement-ul (angrenarea pacientului în proces), focusul (concentrarea asupra problemei), evocarea și planificare. 

Engagement (angajament): Stabilește relația terapeutică asigurându-l pe pacient că este văzut, respectat și acceptat. Adu-ți aminte să nu îi oferi din start informații fără acceptul lui, ci în schimb să explorezi îngrijorările și sentimentele lui și să decideți în mod colaborativ ritmul discuției. Câteva întrebări de ajutor ar fi: ”Ce vă îngrijorează în legătură cu fumatul?”, ”Cum v-ați simțit atunci când…?”, ”Spuneți-mi mai multe despre…”. Folosește reflectări, afirmații și întrebări deschise. 

Focusare (concentrare): Este etapa în care se ajunge de la problema cu care se prezintă pacientul (de exemplu, după un infarct miocardic) la identificarea comportamentului pe care își dorește în primul rând să îl schimbe (de exemplu dintre fumat, dietă, sedentarism etc). Focusarea pe unul sau maxim două comportamente de schimbat este necesară la început, iar ulterior unui succes, pacientul este încurajat să abordeze și celelalte comportamente. Dacă pacientul nu se prezintă pentru schimbarea unui comportament anume, focusarea e necesară pentru a identifica direcția în care se va îndrepta consilierea. ”Cum ar fi lucrurile dacă ați face această schimbare?”, ”Care ar fi cel mai bun lucru dacă ați face-o?”.

Evocare: Scoate la suprafață gândurile pacientului care au legătură cu: dorința de schimbare, motivele pentru schimbare, abilitatea, nevoia sau pașii pe care deja i-a făcut către schimbare și menținerea acesteia, adică așa-numitul ”limbaj de schimbare” (link). Odată ce identifici un asemenea gând, elaborează. De exemplu, dacă pacientul spune ”Mi-ar plăcea să renunț la fumat în curând”, explorează: ”Care ar fi câteva motive pentru care doriți asta?”, ”Cum ați aborda renunțarea la fumat?”. Este util să folosești și reflectări pentru a întări limbajul de schimbare al pacientului. Evocarea unor emoții pozitive, cum ar fi curiozitatea și interesul, duce la deschidere și creșterea flexibilității cognitive a pacientului pentru a vizualiza și a lua în calcul schimbarea.

Planificarea schimbării: Atunci când pacientul este pregătit, cu acordul acestuia, poți trece la discuția practică despre cum va produce schimbarea comportamentală. Poți începe prin a menționa un succes din trecut și a sublinia determinarea pacientului, după care poți folosi întrebări precum: ”Care e schimbarea pe care doriți să o faceți?”, ”Care sunt motivele pentru care e important să o faceți?”, ”Care e primul pas? Ce urmează?”, ”Cine ar putea să vă ajute?”, ”Care ar putea fi problemele care apar?”.

👉 Reține:

  • Percepția pacientului asupra comportamentului său este mai importantă (din punct de vedere al consilierii) decât faptul medical că pacientul are o tulburare de dependență/un comportament dăunător.
  • Interviul motivațional lucrează cu percepția și conștientizarea pacientului pentru a duce la rezultate sustenabile prin motivație intrinsecă.
  • Evaluează intențiile pacientului și ulterior importanța, încrederea și pregătirea lui pentru a face schimbarea comportamentală.

Abecedarul Interviului Motivațional

Folosește noțiunile de mai jos pentru a încuraja pacientul să vorbească cea mai mare parte a timpului, ascultă activ și acordă importanță cuvintelor și emoțiilor lui.  

În primul rând, acest lucru te va ajuta să înțelegi perspectiva, contextul, motivațiile și stadiul în care se află pacientul în intenția de schimbare a comportamentului – esențial mai ales pentru discuția inițială (vezi și De unde începem)- link.

În al doilea rând, îl va face pe pacient să se simtă ascultat, acceptat, și confortabil pentru a-și explora problemele și a crește importanța acordată schimbării unui comportament.

Întrebări deschise

Spune ”Povestiți-mi despre rolul fumatului în viața dumneavoastră”, în loc de ”Cât timp ați fumat?”, sau spune ”În ce măsură intervine fumatul în relațiile dvs cu ceilalți? (poți continua, pe rând, cu) Spuneți-mi mai întâi despre aspectele pozitive (și cu) Care sunt aspectele mai puțin plăcute?” în loc de ”Aveți în jur persoane care fumează?”.

Întrebările deschise despre temele care îl preocupă pe pacient tind să fie cele care produc limbajul de schimbare (link). Câteva teme importante de explorat ar fi:

  • Preocupările și grijile legate de propria sănătate în general: ”În ce măsură vă considerați un om sănătos?”, ”Ce altceva vă preocupă legat de sănătatea familiei dvs?”
  • Îngrijorările legate de comportamentul nesănătos, dar și beneficiile pe care i le aduce: ”Povestiți-mi despre istoricul dvs de fumat. Când și de ce ați început să fumați?”, ”Ce vă place cel mai mult la fumat?”, ”Ce vă îngrijorează în legătură cu fumatul?”
  • Speranțele privind viitorul, inclusiv dacă pacientul ia în calcul reducerea sau stoparea comportamentului nesănătos: ”Ce nu a funcționat pentru dvs?”, ”Ajutați-mă să înțeleg care sunt așteptările dvs în viitor în legătură cu fumatul.”, ”Cum ar fi dacă v-ați gândi să reduceți fumatul?”

Sursa: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021

 

👉 Reține, atunci când folosești întrebările deschise:

  • Întrebările deschise sunt cheia pentru a încuraja pacientul să vorbească cea mai mare parte din timp, să exploreze și să își prezinte în detaliu povestea.
  • Pentru ca discuția să nu se apropie de forma unui interogatoriu, este important să întrerupi șirul întrebărilor prin reflectări și afirmații care să îl facă pe pacient să conștientizeze că este ascultat și să se simtă acceptat.
  • De asemenea, sumarizează la final ceea ce ai auzit sau ai înțeles, fără a nuanța spusele pacientului (vezi mai jos, Sinteze)

Afirmații

Gândește-te la ele ca la încurajări, complimente, sau cuvinte de apreciere și înțelegere. Sunt cel mai simplu răspuns la spusele pacientului și este bine să le folosești pentru a te referi la comportamente pozitive.

De exemplu, poți aprecia micile reușite, sau chiar și încercările fără succes:

  • ”V-ați descurcat cu adevărat bine în această situație!”, ”Vă apreciez sinceritatea.”
  • ”Mi-ați spus că ați încercat să discutați cu soțul despre fumatul în casă. Știu cât de complicat poate fi uneori să ceri ajutorul familiei.”

Sursa: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021

👉 Reține, atunci când folosești afirmațiile:

  • Subliniază comportamente și trăsături pozitive.
  • Folosește-le cu sinceritate și fără exces, cu scopul de a sprijini autonomia pacientului.

Reflectări

Reflectările îi indică pacientului că a fost ascultat și înțeles corect de către clinician sau consilier și că nu este judecat. În plus, conduc spre explorarea mai profundă a subiectului.

Încearcă să oglindești ceea ce presupui că a încercat să spună pacientul. Poți reflecta ceea ce ai auzit, sau poți numi sentimentele evidente din cuvintele pacientului – acestea sunt reflectări simple. 

O reflecție care oglindește sentimentele sau emoțiile din spatele cuvintelor pacientului, de exemplu: 

  • ”Am încercat de atâtea ori să renunț la fumat, dar sevrajul mă chinuie.”
  • ”Faceți un efort real să renunțați, dar simptomele de sevraj vă împiedică să reușiți.”

Pentru a face o reflecție complexă, interpretează sau adaugă sensuri spuselor pacientului, adică întreabă-te ce înseamnă pentru el ceea ce a spus, sau unde vrea să ajungă.

De exemplu, poți reflecta un sentiment:

  • ”Aș vrea să renunț la fumat, dar este singurul lucru care mă ajută să mă concentrez, cu tot stresul de la muncă.”
  • ”V-ar plăcea să renunțați, dar treceți printr-o perioadă dificilă și vă este teamă că v-ar fi mult mai greu să vă concentrați și munca dvs ar avea de suferit.”

Poți amplifica spusele pacientului cu scopul de a obține un răspuns contrar (cu atenție, în funcție de pacient, pentru că poate avea efecte opuse celui dorit):

  • ”Oricum, e atâta poluare peste tot încât nu cred că mai contează atât de mult că fumez. Până la urmă, toți trebuie să murim din ceva.”
  • ”Acum nu vedeți niciun dezavantaj al fumatului.”

Poți face reflectări cu două laturi, în care recunoști ambivalența pacientului, dar închei cu reflectarea limbajului de schimbare (link), ceea ce îl va face cel mai probabil să continue cu acest lucru:

  • ”Nu am timp să mă preocup de gătit, așa că iau de multe ori produse congelate și le bag rapid în cuptor. Sigur că nu sunt ele prea sănătoase și familia mea ar aprecia mult mai mult ceva gătit, dar cel puțin mâncăm ceva acasă.”
  • ”Realizați că produsele semipreparate sunt mai puțin sățioase și bune pentru sănătate decât ceva gătit în casă, dar e important pentru dvs să aveți o masă caldă în familie.”

Sursa: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021 și UpToDate – Behavioral approaches to smoking cessation

👉 Reține despre reflectări: 

  • Reflectările nu sună ca niște întrebări. Ele oglindesc ceea ce ai auzit de la pacient la nivel de conținut sau sentimente, iar uneori, dacă realizezi reflectări complexe, pot direcționa discuția.
  • Încearcă să reflecți ceea ce ai auzit, dar nu te îngrijora dacă ai înțeles greșit cuvintele pacientului, este un pretext pentru el de a-și clarifica și a-și întări spusele corectându-te.
  • Echilibrează mereu întrebările cu reflectări (de exemplu, o întrebare la 2-3 reflectări), pentru că un șir neîntrerupt de întrebări este mai probabil să creeze rezistență.

Tolerarea rezistenței

Atunci când pacientul spune ”Sunt prea stresat ca să renunț la fumat acum, părinții mei au probleme de sănătate și fumatul e singurul meu moment liniștit, nu am cum să fac eforturi să renunț”, tendința naturală a unui clinician ar putea fi să îl încurajeze, să îl contrazică, sau să îi vorbească despre importanța renunțării – însă a încerca să îl convingi să facă schimbarea prematur este o idee contrară interviului motivațional. 

Tolerarea rezistenței se poate realiza printr-o reflecție prin care îi permiți să își exprime rezistența fără a fi judecat și ar suna în felul următor: ”Vă îngrijorează că treceți printr-o perioadă atât de dificilă iar fumatul este un refugiu, ceea ce face imposibilă renunțarea acum”. 

Așadar, clinicianul nu este cel care argumentează motivele pentru schimbare, ci cel care tolerează rezistența pacientului la schimbare până când acesta le poate recunoaște. Tonul este unul non-confrontațional, lipsit de ironie și empatic. De exemplu: 

  • ”Eu n-am nicio problemă, fiică-mea mă tot ceartă că fumez și am zis că vin.”
  • ”Înțeleg că e important pentru dvs să o liniștiți și pe ea discutând cu un medic despre fumat. Totuși, nu sunteți sigur că fumatul e o problemă. Povestiți-mi puțin mai multe despre rolul fumatului în viața dvs.”

În acest fel, eviți ca pacientul să se simtă pus sub acuzare că întreține un comportament dăunător și este o probabilitate mare să identifice el însuși dezavantajele fumatului și astfel să scoți la iveală ambivalența lui față de acesta.

👉 De reținut despre rezistența la schimbare: 

  • Atunci când pacientul manifestă rezistență la schimbare, fă-l să se simtă auzit și acceptat în loc să folosești contraargumente pentru a-l motiva. Oferă-i acest spațiu, după care poți folosi tehnici care să producă limbajul de schimbare.
  • Un ton calm și prietenos aduce un răspuns reciproc, în timp ce un ton ostil, paternalist, dezaprobator sau încărcat de judecăți aduce un răspuns ostil.

Sinteze

La fel ca în anamneza medicală, este important ca în cursul consilierii clinicianul să sumarizeze, să verifice și să redea pacientului subiectele care au fost discutate. Acest lucru oferă structură și îl face pe pacient să se simtă ascultat, dar și să adauge informații noi, iar evidențierea aspectelor pozitive și a limbajului de schimbare are un efect benefic. 

Sintetizarea trebuie folosită periodic pe parcursul consilierii, dar și la finalul discuției când o sintetizare amplă, rezumativă, precede stabilirea acțiunilor concrete până la următoarea întâlnire.

  • ”Așadar, mi-ați povestit că vă preocupă efectele negative ale fumatului asupra sănătății, în contextul problemelor recente de inimă pe care le-ați avut, precum și faptul că fiica dvs vă reamintește des că și-ar dori să nu mai fumați. Ce altceva vă îngrijorează legat de fumat?”
  • ”Ședința noastră de azi se încheie curând și aș vrea să sintetizez puțin unde ne aflăm și spre ce ne îndreptăm. Vă rog, dacă omit ceva, să îmi spuneți. Am început prin a vă întreba ce credeți despre fumat și mi-ați spus că nu sunteți încrezătoare că puteți renunța, că vă preocupă faptul că soțul dvs fumează în casă și modul în care asta vă influențează. Totuși, spuneați că este destul de important pentru dvs să renunțați, iar gândul că sunt cazuri de cancer in familia dvs v-a ajutat să nu recidivați. De asemenea, simțiți că dacă ați găsi o modalitate bună de a face față stresului, ar putea să vă fie mai ușor să renunțați. Ce ați mai adăuga?”

Sursa: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021 și UpToDate – Behavioral approaches to smoking cessation

Limbajul de schimbare

Urmărește cu atenție momentele în care pacientul folosește cuvinte care atestă intenția mai mult sau mai puțin fermă de a renunța la fumat.

Rolul clinicianului este să îl facă pe pacient să vorbească despre propriile motive si intenții de schimbare, ceea ce se numește ”limbajul de schimbare” (”change talk”). Opusul limbajului de schimbare este ”limbajul de susținere”, care aduce argumentele pentru nu modifica comportamentul.

Observă limbajul de schimbare și limbajul de susținere raportându-te la ce spune pacientul despre: avantajele și dezavantajele situației actuale și ale schimbării, optimismul cu privire la schimbare și intenția sau determinarea pentru aceasta. De exemplu:

  • ”Nu m-am gândit niciodată la cum fumatul îmi afectează relațiile cu ceilalți.”
  • ”Sunt sigură că m-aș simți mult mai sănătoasă dacă aș reuși să dau jos câteva kilograme.”
  • ”Cred că dacă mi-aș propune, aș reuși.”
  • ”Nu știu exact cum, dar vreau să fac ceva pentru ca bebelușul meu să nu aibă problemele care pot fi cauzate de faptul că fumez.”

De asemenea, urmărește și apariția limbajului de schimbare pregătitor, adică afirmarea dorinței, abilității, rațiunii sau nevoii de a-și modifica comportamentul. De exemplu:

  • Dorința: ”Vreau să…”
  • Abilitatea: ”Chiar aș putea să…”
  • Rațiunea: ”Aș economisi bani…”, ”Ar fi mult mai simplu să…”
  • Nevoia: ”Trebuie să…”

Fiecare afirmație de schimbare a pacientului îl aduce mai aproape de dorința de modificare a comportamentului și de momentul în care puteți discuta pași pentru acest lucru. Este important să acorzi mult mai multă atenție limbajului de schimbare decât celui de susținere, adică să accentuezi limbajul de schimbare, dar să nu îl ignori în totalitate pe celălalt. Așadar, ca răspuns la limbajul de schimbare, clinicianul poate să:

  • reflecte aceste afirmații: ”Faceți eforturi mari pentru a vă ține copiii departe de fumul de țigară.”
  • să le consolideze prin afirmații: ”Îmi dau seama că vă îngrijorează acest lucru”, ”Chiar sunteți o mamă foarte bună”
  • să elaboreze prin întrebări: ”Care sunt unele dintre motivele pentru care ați face o schimbare?”, ”Ce altceva…?”
  • sau să sintetizeze: ”Mi-ați povestit că ați mai avut în trecut încercări de renunțare și că au fost câteva mici obstacole de fiecare dată. Asta vă face să fiți mai încrezătoare că acum, cu sprijinul unui plan bine pus la punct pentru acele situații, veți reuși.”

Scopul este ca limbajul de schimbare să ocupe majoritatea spațiului discuției, pentru a construi convingerea pacientului cu privire la dorința intrinsecă de schimbare. În continuare va ajunge, atunci când este pregătit, la afirmații din categoria limbajului de schimbare mobilizator (”Am început să…”, ”Sunt gata să…”, ”Sunt pregătită să…”, ”Am făcut primul pas…”).

Pe de altă parte, pacientul trebuie să simtă că limbajul de susținere (rezistența la schimbare) a fost auzit și barierele sale au fost recunoscute, în același timp în care încerci să muți atenția de pe ele către autoeficacitatea lui.

Cum să răspunzi la rezistența pacientului?

Reformulează într-o notă constructivă: 

  • ”- Am încercat de o grămadă de ori să renunț, n-am reușit pentru mai mult de două zile, e degeaba.
    – Acum vi se pare imposibil și văd că vă frustrează asta. Pare însă că faptul că ați tot încercat arată cât de important este pentru dvs. Credeți că dacă am găsi împreună o abordare nouă, ați dori să mergeți înainte?”

Subliniază și clarifică că pacientul are controlul asupra deciziilor lui:

  • ”- Dar dacă mă decid că totuși nu vreau să renunț la fumat?
    – Este complet la latitudinea dvs dacă veți face sau nu o schimbare. Nimeni nu poate lua această decizie în locul dvs, chiar dacă ar vrea.”

Pentru a afla cum să provoci limbajului de schimbare la un pacient la care nu apare, citește secțiunea Tehnici de comunicare utile. 

În plus, poți învăța despre cum și când poți provoca limbajul de schimbare și de ce este necesar ca apoi să îl susții, în paginile 40-52 din Ghidul de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor. 

Surse: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021 și UpToDate – Behavioral approaches to smoking cessation

 

👉 De reținut despre elementele de bază ale Interviului motivațional: 

  • OARS (open-ended questions, affirmations, reflections, summaries), adică întrebările deschise, afirmațiile, reflectările și sumarizarea sunt elementele de bază cu care construim limbajul interviului motivațional.
  • Caută limbajul de schimbare și pune-l în evidență pentru a conduce discuția în direcția în care pacientul își va construi dorința de schimbare a comportamentului. Tolerează limbajul de susținere și ia-l în seamă, pentru ca apoi să te concentrezi pe limbajul de schimbare.

Tehnici de comunicare utile

Cum oferim informații? Provocare - oferire - provocare

Lucrând în sănătate, cunoaștem dovezile științifice solide referitoare la efectele negative ale fumatului și beneficiile renunțării. În abordarea interviului motivațional însă, ne concentrăm atenția și curiozitatea asupra percepțiilor pacientului, și abia apoi asupra adevărului științific. Păstrând autonomia pacientului, îl facem să fie mai deschis la informațiile pe care vrem să i le transmitem și evităm rezistența sau nepăsarea față de ele.

Așadar, dacă vrei să folosești tehnica elicit-provide-elicit (provocare-oferire-provocare a răspunsului):

  1.  întreabă-l pe pacient care este percepția lui despre subiect,
  2. oferă-i posibilitatea de a alege cât de multe informații dorește (sau cere-i permisiunea), iar apoi
  3. provoacă-l să răspundă cu concluziile lui despre cele auzite.

De exemplu: 

  • ”Ce ați auzit despre fumat în timpul sarcinii? 
  • Păi am citit undeva că poate să dea malformații la bebeluș. Dar am mai multe prietene care au fumat și copiii au fost bine. Totuși, nu cred că are cum să fie bine.
  • Sună ca și cum ați auzit câteva lucruri contradictorii. Am câteva informații medicale despre aceste lucruri, ați dori să vă împărtășesc din ele?
  • Da, spuneți-mi vă rog.
  • Într-adevăr fumatul afectează sănătatea reproductivă în mai multe moduri: în primul rând, afectează fertilitatea și îngreunează obținerea unei sarcini; în al doilea rând, bebelușul se va dezvolta mai greu și este probabil să aibă o greutate mai mică la naștere, deoarece placenta se dezvoltă mai puțin și ajunge mai puțin sânge la bebeluș; în plus, frecvența infecțiilor respiratorii și a multor alte boli, inclusiv neuropsihice, este mai mare printre copiii mamalor fumătoare în copilărie și în adolescență.” 

Ce faci dacă pacientul aduce în discuție doar percepții eronate sau dacă nu pare interesat de schimbare? Încearcă să reformulezi într-un mod sugestiv pentru a-i trezi interesul, fără a-i oferi însă direct informația științifică. De exemplu, dacă vorbim despre adicții și pacientul spune ”eu rezist foarte bine la băutură”, în loc să îi vorbești despre cantități-limită sau riscul de boli hepatice, ai putea reformula: ”Puteți bea mai mult ca alțiii fără să vă afecteze. Mă întreb dacă acesta nu este de fapt un risc pentru dvs.”. Aici, dacă pacientul întreabă ”Adică?”, ai putea oferi informația: ”Pare că la dvs nu există un ”senzor” care îi tranasmite creierului când ați băut destul. Așa încât, cantități la care dvs încă vă simțiți bine pot însă să dăuneze organelor și țesuturilor dvs. Acesta este riscul la care mă gândeam.”

 

👉  De reținut despre educarea prin împărtășirea de informații:

  • Oferirea de informații medicale este întotdeauna miezul unui sandwich, unde feliile de pâine sunt dorința pacientului de a le primi și concluzia lui în legătură cu informațiile, iar acestea două trebuie scoase la suprafață prin întrebări. 
  • Scopul tău este să provoci, mai mult decât să realizezi împărtășirea de informație. Pacientul vorbește, explică, explorează și pune în balanță. 
  • Nu uita să cauți și să provoci ambivalența, stârnindu-i curiozitatea pacientului.
  • Indiferent dacă vorbim de pași mici sau de pași importanți în schimbarea comportamentului, oferă-i pacientului timp pentru a explora ambivalența și presară informații la momentul potrivit

Sursa: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021 și UpToDate – Behavioral approaches to smoking cessation

Pacientul nehotărât/demotivat - Dezvoltarea discrepanței

Dezvoltarea discrepanței este o strategie de creștere a motivației. Folosește-o dacă pare că pacientul nu este încrezător în capacitatea sa de a face schimbarea, sau nu e convins de importanța schimbării în viața sa. 

Poți încerca, în funcție de context, una sau mai multe dintre strategiile de mai jos.

Exercițiul valorilor

Se bazează pe a ajuta pacientul să conștientizeze diferențele dintre comportamentul pe care îl are și valorile/scopurile sale. Este o strategie colaborativă, în care clinicianul folosește reflectări, iar pacientul este cel care identifică discrepanța. 

Începe prin a identifica în spusele pacientului (sau a-l întreba direct, ”Care ar fi cele mai importante lucruri din viața dvs?”) valori ale sale. Spre exemplu, acestea pot fi: sănătatea, independența, familia (a fi un părinte/frate/fiică bun/ă), disciplina, responsabilitatea, credința etc. După aceea, îl vei ajuta să exploreze în ce sens comportamentul a cărui schimbare o urmăriți se potrivește sau nu cu ele. 

Explorează una sau 2-3 valori ale pacientului prin întrebări precum: ”Ce legătură vedeți între fumat și aceste valori?”, ”Cum ar influența renunțarea la fumat împlinirea acestor valori sau obiective?”, ”Cum vă afectează fumatul starea de sănătate și capacitatea de a pune în practică aceste valori?”.

Formulează în final o sinteză și o reflecție complexă: ”Am auzit în ceea ce mi-ați spus că este foarte important pentru dvs să fiți o mamă bună, din toate punctele de vedere. De exemplu, este important ca copiii dvs să vă urmeze exemplul pozitiv și să vi se adreseze atunci când nu sunt siguri de ceva, să se întrebe ce ar face mami în această situație? Altfel spus, a fi un model bun este o prioritate. Așadar, cum vedeți relația dintre a fi un model de urmat și comportamentul dvs de a fuma?”

Privire spre trecut sau viitor

Dacă simți că pacientul este blocat în barierele actuale sau nu pare să își vizualizeze viața fără comportamentul pe care îl susții să îl schimbe, îi poți oferi o perspectivă care să îl ancoreze într-un timp în care lucrurile păreau mai simple, sau în care se poate vizualiza ca învingător. 

De exemplu, invită-l să rememoreze o perioadă dinaintea apariției comportamentului de schimbat. Astfel, vei putea explora discrepanța între cum sunt lucrurile și o posibilitate reală ca ele să fie altfel. De exemplu: ”Cum erau lucrurile înainte să începeți să fumați? Ce făceați când vă simțeați neliniștită?”, ”Vă amintiți de o vreme când nu aveați aceste probleme? Ce s-a schimbat?”. 

De asemenea, poți afla dacă a avut succese în încercări similare în trecut și poți clădi pe acestea: ”Am înțeles că ați reușit să faceți un obicei din a fi mai activ și ați slăbit mult în greutate de ceva timp. E un pas foarte important pe care l-ați făcut pentru a preveni o serie de boli cronice. În acest context, cum vedeți fumatul?”

O altă variantă, este să îl ghidezi să își imagineze un viitor, fie unul în care ar avea succes în schimbarea comportamentului, fie unul pentru care ar vizualiza consecințele dacă nu face nicio schimbare: ”Cum v-ar plăcea să arate viitorul în ceea ce privește fumatul? Cum credeți că v-ați simți?”, ”Dar dacă ați continua să fumați, cum credeți că ar fi viața dvs peste 5 ani? Ce ar putea să se întâmple?” 

Aceste dialoguri pot să arate așteptările reale ale pacientului, dar și să îl provoace să folosească limbajul de schimbare și să vizualizeze comportamentul dăunător în perspectivă.

Extreme

În cazul în care pare că pacientul are nevoie să exploreze consecințele schimbării sau că este ambivalent, îl poți ghida să își imagineze cele mai rele și cele mai bune variante în legătură cu schimbarea comportamentului. Explorează cum s-ar reflecta acestea asupra diverselor arii din viața pacientului.

  • ”Să presupunem că ați continua să fumați până la naștere, dar și după nașterea bebelușului. Ce vă imaginați că s-ar putea întâmpla?”, ”Ce vă preocupă cel mai mult într-un scenariu în care nu ați renunța la fumat?”
  • ”Cum ar fi lucrurile dacă ați reuși să nu mai consumați alcool?”, ”Care sunt cele mai bune lucruri care s-ar întâmpla în familia dvs dacă ați reuși să mențineți această schimbare?”

Provocarea limbajului de schimbare

După ce simți că ai explorat istoricul comportamentului de schimbat, că pacientul este informat, confortabil și ar putea fi pregătit să ia o decizie, e posibil să aibă nevoie de ghidaj pentru a se gândi cum ar avea loc schimbarea în viața lui. 

Discută despre avantajele, dezavantajele schimbării, atitudinea (încrezătoare? optimistă? îngrijorată?), și, nu în ultimul rând, despre intențiile și pașii pe care pacientul ar dori să îi urmeze. 

  • ”Ce vă îngrijorează cu privire la fumat?”
  • ”Care sunt principalele motive pentru care ați vrea să renunțați sau să fumați mai puțin?” 
  • ”Cum v-ați descurcat când a trebuit să faceți alte schimbări dificile privind obiceiurile dvs?”
  • ”Ce credeți că ar putea funcționa pentru dvs dacă ați decide să nu fumați în casă?” 
  • ”Ce vă dă speranță că veți reuși?”
  • ”Ce calități ale dvs vor fi principalele pe care vă bazați pentru a reuși?”
  • ”Ce gânduri aveți despre renunțare? Ce credeți că veți face?”

Surse: Ghid de consiliere comportamentală bazat pe creșterea motivației și rezolvarea problemelor, 2021 și UpToDate – Behavioral approaches to smoking cessation

În final, reține despre Interviul Motivațional

Funcționează ca un parteneriat, în care pacientul este expertul în ceea ce privește propria persoană, iar clinicianul este cel calificat în ghidarea constructivă a discuției.

Clinicianul este aliatul pacientului mai mult decât al schimbării comportamentale. Susținerea autonomiei pacientului poate însemna ca acesta să nu renunțe la comportamentul dăunător.  

Interviul motivațional are rolul de a activa resursele interne ale pacientului, iar cel care îl practică urmărește să evoce și să susțină motivația intrinsecă, ceea ce îl va determina pe acesta să inițieze și să mențină schimbarea de comportament. 

Deși în practica clinică suntem obișnuiți să oferim sfaturi, soluții, indicații, să formulăm interdicții, acestea nu își au locul în interviul Motivațional. Atitudinea directivă se poate în schimb manifesta prin ghidarea pacientului să exploreze și să rezolve ambivalența legată de comportamentul dăunător, pentru a iniția schimbarea. 

Instrumentele tale principale sunt întrebările și reflectările. Folosește-le pentru a obține perspectiva pacientului privind comportamentele dăunătoare iar apoi pentru a explora nelămuririle, îngrijorările și intențiile de schimbare (caută sau provoacă limbajul de schimbare).

Consilierea prin interviu motivațional se recomandă a fi oferită în cel puțin 1-4 sesiuni de 20-45 de minute.

Principiile Interviului Motivațional includ: 

  • exprimarea empatiei: ”Pare că treceți printr-o perioadă dificilă acum, și cu toate acestea luați în calcul să faceți niște schimbări dificile pentru a vă păzi sănătatea.”
  • ascultarea și reflectarea: ”Aș vrea să rezum ceea ce mi-ați spus. Se pare că principala dvs preocupare referitoare la renunțare nu este motivația, ci încrederea dvs, și nu știți cum veți face față stresului în perioada în care renunțați la fumat.”
  • dezvoltarea discrepanței: ”Cum se potrivește asta cu scopul dvs de a fi prezentă pentru copiii dvs?” ”Cum ar arăta viața dvs peste 10 ani dacă ați reuși să vă schimbați obiceiul?”
  • tolerarea rezistenței: ”Sunteți îngrijorată de faptul că munciți foarte mult acum, ceea ce face activitatea fizică și slăbitul imposibil.”
  • sprijinirea auto-eficacității: ”Mi-ați spus că ați decis să reduceți și să încercați să eliminați complet consumul de tutun. Acasă ați eliminat țigările, scrumierele și spațiile de fumat. Așadar, cea mai mare tentație ar fi situațiile sociale. Ce ați vrea să faceți în legătură cu celelalte contexte în care se fumează?”

Resurse:

  • Echipa Împreună pentru Mame organizează cel puțin anual un training în Interviu motivațional. Urmărește-ne pe facebook și instagram și lasă-ne adresa ta de email în formularul de contact de pe pagina principală pentru a afla când e următorul training. 

 

Ai propuneri, neclarități sau întrebări legate de informațiile de mai sus? Sau vrei să ne împărtășești o experiență legată de un pacient fumător? Ne-am bucura să le auzim la oana.blaga@ubbcluj.ro



Material elaborat în cadrul proiectului Împreună Fără Fum, susținut de National Institutes of Health SUA, prin grantul nr R33 HD103039. Autori: Dr. Teodora Frățilă, Lect. Dr. Oana Blaga, Prof. Dr. Cristian Meghea. Actualizat: mai 2024.